手术医师定期能力评价与再授权制度

01-08 生活常识 投稿:想和星星遨游
手术医师定期能力评价与再授权制度

 

手术医师定期能力评价与再授权制度

为实施手术操作权限化管理,确保手术安全的有效措施,达到手术分级管理的最终目的。依据我院《手术分级分类管理审批制度》的规定,对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、考核组织

医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定,监督管理手术医师资质准入制度的执行,协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准,定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组,具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价

(一)手术医师能力评价周期为每两年度评价一次。

(二)评价标准

1.对本级别手术种类完成80%以上,且未发生医疗过错或事故者,可授予同级别手术权限;

2.预申请晋升高一级别手术权限的医师,除达到完成本级别手术80%以上条件外,尚同时具备以下条件:

(1)获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限;

(2)承担本级别手术时间满两年度;

(3)承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生;

(4)在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

三、当出现下列情况之一者,取消或降低其手术操作权限:

(1)达不到操作许可必需条件的;

(2)对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者;

(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程;

(4)承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的;

(5)在实施本级别手术期间,存在非计划再次手术记录的,当年度手术医师能力评价视为不合格,本年度不得晋升上一级别手术资质;

(6)在实施本级别手术期间,若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者,当年度手术医师能力评价视为不合格,本年度不得晋升上一级别手术资质。

四、评价程序

(一)科室手术医师资质评定小组,根据上述规定,对科室开展的手术进行梳理、讨论,对手术医师资质进行评定,拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》,提交医务科审核。

(二)医务科复核认定后,再次授予相应手术级别。

(三)申请晋升高一级别手术权限的医师,需书写述职报告,并填写《手术医师级别晋升审核表》,经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。

(四)医务科组织相关专家小组,对其进行理论及技能考核评估,授予高一级别手术权限。

(五)对取消或降低其手术操作权限的医师,经科室手术医师资质评定小组讨论后,形成书面意见,报医务科讨论通过,授予相应级别的手术权限。

(六)手术医师能力评价与再授权结果院内公示。

(七)医务科备案。

五、监督管理

(一)医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责;

(二)对违反本规定的相关人员调查处理,并按照医院的相关规定追究其责任。

围手术期管理制度

一、手术前管理制度

(一)凡需手术治疗的病人,必须及时完成与手术相关的各项准备和必要的各项检查,如有输血可能的病人,术前须检查肝功、乙肝五项、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒抗体等;如有不利于手术的情况,要积极采取相应措施,必要时请其他科室会诊。

(二)实施手术前必须与病人或法定代理人谈话,交代手术的必要性和手术可能发生的问题、对策等,征得其同意并由病人或法定代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能自己签字,并且病人家属或授权代理人未在医院不能及时签字时,为争取时间,可由主治医师以上的人员决定,同时报告科主任,最后由医院法人授权的医务科负责人或主管副院长批准后实施,并在病历详细记录。新开展手术应在医务科申报备案,经讨论批准后施行。

(三)主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需要进行术前讨论。特殊、重大、复杂的手术、新开展手术的术前讨论须由科主任主持,新开展的手术、致残手术须报医务科批准备案后实施。术前仔细制订手术方案,讨论内容须记录在电子病历及术前讨论记录本上,术前讨论记录本按要求上报医务科检查。

(四)术者或第一助手的安排,须按手术分级管理及手术权限准入制度执行,重大手术须有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务科备案。手术前术者必须亲自查看病人,并有病历记录。

(五)手术医师或第一助手须于手术前一日开好手术医嘱,填好手术通知单送手术室,检查术前护理工作实施情况,病人进入手术室前做好手术部位体表标识,特别强调必须做好双侧器官患侧手术部位的体表标识。必要时协助手术室护士准备特殊器械,检查手术器械是否完好。

(六)手术医师或第一助手、麻醉医师、手术室护士须于术前一日或手术开始前填好《手术安全核查表》、《手术风险评估表》并签名。

(七)术前预防使用抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》等规定执行,术前预防使用抗菌药物品种及用药时间要在护理记录单上记录。

二、手术中管理制度

(一)手术室工作人员接病人时,必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等项目,并要求病人在进入手术室前将假牙、饰品及其他贵重物品交由家属保管。

(二)参加手术的人员应提前进入手术室,严格执行手术室的有关规定。

(三)术者在手术过程中对病人负有完全责任,如果手术是在上级医师指导下,由低年资医师或实习医师参与手术时,仍由上级医师对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助手术,如在手术中发现疑难问题,须及时请示上级医师。

(四)手术过程中麻醉医师应始终监护患者,不得擅自离开患者。

(五)手术中如需要更改原定手术方案、或术者打算切除术前未确定的脏器、使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务科或主管院长报告,并必须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

(六)核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期,条形码应贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录,严格执行查对制度,杜绝差错事故。

(七)术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别、姓名、住院号,由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告。

(八)凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情。术中输血,严格执行《临床输血技术规范》。

(九)手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时,需要术中追加使用抗菌药物,麻醉医师负责提醒手术医师追加用药,术中追加使用的抗菌药物品种及用药时间必须在麻醉记录单上记录。

三、手术后管理制度

(一)手术后,术者或第一助手负责开医嘱。手术记录应当由手术者在术后24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。急诊手术的手术记录应于手术终止后及时完成。手术记录须做到准确、真实、全面。手术记录除记录一般项目外,还须记录出血及输血、补液情况,器械及纱布使用情况,引流管放置情况及标本去向,必要时须有图示。对需要研究的病例,应组织讨论,总结经验。

(二)麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估,尤其对全麻术后患者,麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向(术后恢复室或病房或外科监护室),并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者由麻醉师护送回病房,并向病房值班人员交接病人、交待注意事项。病房接收人员应核对病员姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、术后医嘱等情况,接送双方必须有书面交接,以病历中签字为准。

(三)凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应按医疗核心制度要求查房并记录。如有特殊情况必须做好书面交接工作。

(四)手术后预防性使用抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》等规定执行。

(五)手术后并发症的预防具体措施到位,大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。


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