学习笔记(四)

01-07 生活常识 投稿:你与清晨阳光
学习笔记(四)



Top3 复发岩斜区脑膜瘤切除术

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复发岩斜区脑膜瘤切除术 | 佟小光教授团队2017手术病例分享Top10-3


其一,选择乙状窦前入路的合理性。

 

笔者在学习此病例时,初始也有这样的疑问:有必要选择乙状窦前入路吗?为什么没有选择乙状窦后入路呢?但是,仔细复习病史、影像后,慢慢想来,此病例选择乙状窦前入路颇具合理性。

 

1. 颅底脑膜瘤手术步骤的基本要求

 

颅底脑膜瘤各手术入路,骨窗要足够“低”,低至颅底,这样既能减少脑组织牵拉,也有利于先行断肿瘤基底血供。先断基底,是颅底脑膜瘤手术首当其冲的步骤,是关键步骤。

 

本病例是岩斜脑膜瘤,采用乙状窦前入路,利用乙状窦前视野,直达岩斜,有利于先行断基底血供,进而有效控制出血,并为利用乙状窦前视野、乙状窦后入路视野分块切除肿瘤,造就“乏血、无血、清晰”的手术之旅。

 

2. 颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤手术策略

 

脑膜瘤与神经鞘瘤,都是轴外病变,因而手术伊始,沿蛛网膜界面进行分离显露,是手术策略的共性。体积较大、巨大的脑膜瘤、神经鞘瘤,采用分块切除的方式,也是共性。

 

但从控制出血角度,颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤,在手术策略上着实存在不同。先断基底,是脑膜瘤手术的重要策略。那么,基底的位置、范围、特点(骨质、静脉窦侵及情况),则是术者在选择手术入路时需要考虑的问题。

 

本病例如果是如此位置、如此大小的听神经瘤,那么选择乙状窦后入路分块切除则是可取的,因为不涉及先行断基底血供的问题。

 

3. Simpson切除分级与根治性切除(Radical resection)

 

本病例首次手术选用乙状窦后入路,致肿瘤残留、复发,想必是首次手术没有做到Simpson 0级切除或Simpson 1级切除。

 

那么,当二次手术时,如何做到Simpson 0级切除或Simpson 1级切除,如何做到根治性切除(Radical resection),如何杜绝肿瘤再次残留、复发,则是术者在选择手术入路时的主要考量。无疑,乙状窦前入路,是更有利的。


4. 手术入路与手术视野、手术轴向、手术间隙

 

手术视野、手术轴向、手术间隙,三者之间是大体一致的表达含义。

 

使用乙状窦前入路开颅,但开颅后并非仅使用乙状窦前术野操作。笔者认为,乙状窦前入路,可有乙状窦前、乙状窦后、幕上及幕下四个手术野。


本病例主要使用乙状窦前术野、乙状窦后术野。这两个术野的联合使用,使得后颅窝、岩斜区充分显露。手术进行,一马平川!

 

乙状窦前入路不同手术野的使用,如同翼点入路的四个间隙,如同额下入路的四个手术通道(文献PPT Frontolateral Approach),这是一脉相承的手术思想。

 

不同的医生做相同的手术入路开颅,为什么有的医生实现病变全切,有的医生却病变残留?笔者认为,多半是手术视野、手术轴向、手术间隙,没有得到很好的综合利用。

 

5. 原位操作、原位切除。

 

外科学通识:鼓励原位操作、原位切除。

 

想想无张力打结,想想胃大部切除如何避免吻合成角,想想神经外科原位咬骨,再想想极外侧入路,这些都蕴含着原位操作、原位切除的思想。

 

实践中,病变适合远外侧入路,却选择枕下后正中入路,这必然意味着术中存在许多牵拉动作,甚至是许多非直视状态下的牵拉、撕拽动作。如果周边存在重要血管、神经,非直视状态下的操作是非常危险的。

 

学术会议中,为什么我们希望看到相对完整的手术视频,因为我们想看切除的次序、出血的控制以及手术动作。仅有手术前后的影像对比,即使影像学完美,亦不能充分显示外科医师的手术水平。

 

想想科室主任为什么不给你更多手术机会?因为你的手术存在太多的牵拉、撕扯,存在太多的非直视操作。看你的手术,看得提心吊胆。

 

贯彻原位操作、原位切除,是手术艺术,是高境界。与乙状窦后入路比较,本病变选用乙状窦前入路,无疑是有利于原位操作、原位切除的。

 

基于以上五点,笔者认为,采用乙状窦前入路是合理的选择。


其二,准确理解乙状窦前入路的含义。

 

1. 乙状窦前入路是幕上下联合入路。

 

恰如Rhoton教授在其《The Temporal Bone and Transtemporal Approaches》章节所述,乙状窦前入路是幕上下联合入路(Combined supra- and infratentorial presigmoid approach)。

 

因而应用此入路必然涉及岩上窦结扎、小脑幕切开、幕上下沟通开放等手术步骤。本病变影像特点之一是幕上下病变,向小脑幕缘、中脑大脑角外侧延伸。术中需要考虑滑车神经保护的问题。

 

2. 乙状窦前入路的具体形式。

 

笔者认为,从宏观上看,迷路入路、迷路后入路、耳蜗入路,也是乙状窦前入路的具体表现形式。本病例入路,实为幕上下联合、迷路后-乙状窦前入路。

 

本病例通过较少的乳突切除,保护骨性半规管,实现乙状窦前硬膜的显露,达到岩斜区、桥小脑角区的充分显露。本病例的乳突磨除,其实是磨除Trautmann’s triangle。

 

这样想来,迷路入路、迷路后入路、耳蜗入路,既是侧颅底入路、经岩骨入路,也是乙状窦前入路。

 

让我们重温经典,重温Rhoton教授的话语:


the minimal mastoidectomy, retrolabyrinthine, translabyrinthine, and transcochlear approach modifications of the presigmoid approach.

 

Top 9 枕大孔腹侧脑膜瘤切除术使用的手术切口,以及本例手术使用的切口,均可以在Rhoton教授的显微神经解剖学中,找到几乎完全一致的切口形式。解剖切口,即手术切口。

 

致敬Rhoton教授的优秀学生——佟小光教授!


附佟小光教授的精彩点评:

很多岩斜区脑膜瘤的复发源自关键部位的细节处理:最常见的是围绕岩下窦包绕外展神经部分,该部位临近颈内动脉,有动眼神经、三叉神经阻挡,滑车神经更是影响显露;多数肿瘤延展进入海绵窦后部。


处理起来不仅是技术,也是考虑问题的角度。多数联合是浅表及骨窗的联合,必须有深部的手术野融合。所以,不得不牺牲滑车神经,保证宽大的小脑幕内侧的切开,在动眼神经、外展神经腹侧切除肿瘤。否则,在神经间隙内分离,容易损伤神经、容易残留。


( Figure A,E,F, 均来自Rhoton教授解剖学。)


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