猫低白蛋白血症鉴别诊断与治疗

猫低白蛋白血症

白蛋白是一种重要而独特的蛋白，发挥多种重要机能，其中最为重要的是维持胶体渗透压（COP），或提供将大分子物质维持在血管周隙内的力量。白蛋白为带负电荷的分子，肾小球基膜带有相同的电荷，因此排斥白蛋白逃逸而被肾小球过滤。此外，白蛋白大于肾小球的孔道，因此进一步阻止了其进入肾小球过滤。

肝脏可合成几乎所有的血浆蛋白，其中约50%以上的代谢作用与白蛋白的产生有关，因此在肝脏机能衰竭而发生低白蛋白血症前，肝脏75%～80%以上的机能可能会丧失。白蛋白合成的速度则主要要受COP的控制。低白蛋白血症由于可降低COP及破坏血管内和间质组织中液体之间的平衡，因此促使发生水肿，所以是一种重要的临床疾病。低白蛋白血症的原因一般可分为四类（体重严重减轻、产物减少、转运到血管外及稀释），但多种机制可能共同发挥作用。

低白蛋白血症产生的后果可能各种各样，但最常见的是液体及血容量损失进入血管外部，因此使血栓栓塞形成的风险增大，各种药物和内源性成分的转运能力降低。

鉴别诊断

必须要考虑许多疾病过程，见图1。

图1 低白蛋白血症的鉴别诊断

诊断

主要诊断

病史：彻底检查饮食病史（慢性蛋白营养不良），也应检查用药史（如NSAIDS）。应该询问猫主关于猫的粪便颜色［胃肠道出血］。慢性呕吐及体重减轻常常说明发生炎性肠病（IBD）。

查体：低蛋白血症的临床症状包括外周水肿（见图2）、腹水、伤口愈合不良等。皮肤病变也足以引起低白蛋白血症（即蛋白损失性皮肤病，PLD）。肾脏小而硬则表明发生了慢性肾病（蛋白损失性肾病，PLN）。应检查肠道是否发生蛋白损失性肠病（PLE；小肠正常或增厚）。应检查粪便颜色查看是否有黑粪症的迹象（GI出血）。低白蛋白血症多会引起肺水肿。

图2 本例猫三只爪水肿，带有导管绷带的爪由于循环受损而水肿，比其他两个更为严重，其血清白蛋白为1.7g/dL（17g/L），患有潜在的胆道癌

基本数据[全血细胞计数（CBC）、化学分析及尿液分析和沉淀检查）：应完成基本数据的检查以评估猫是否有发生肾病的迹象（即非再生性贫血、氮血症、高胆固醇血症或蛋白尿）、慢性肝机能不全［即小红细胞症、异形红细胞症、血液尿素氮（BUN）降低及重尿酸盐铵尿结晶］、IBD（即轻微的非再生性贫血、肝脏酶升高），以及败血症（即白细胞增多症或低血糖）。

逆转录病毒筛查：猫白血病病毒（FeLV）及猫免疫缺陷病毒（FIV）检验不能证实某种特定的疾病，但对评价病猫的整体健康水平具有帮助意义。

辅助诊断

腹部X线检查及超声检查：可通过诊断成像分析检查肝脏和肾脏的大小（X线检查）及架构（超声检查）。超声检查可发现肠袢增厚及腹水。

尿液蛋白-肌酐比率（UPC）测定：这种试验可用于评估尿路蛋白损失的程度及意义。UPC测定结果要比尿糖测试准确，而后者为定性测定。正常猫的尿液沉渣为良性（无活性）时，尿液中应没有或很少有蛋白。如果UPC高于1.0，则应检查是否有肾小球疾病。

禁食及餐后2h血清胆酸（SBA）测定：测定SBA可用于评价肝机能。由于有些患有炎症肝病的动物在禁食后可能SBA正常，因此餐后采样对测定具有重要意义。

肝脏活检：如果怀疑发生肝病，可进行活检。可采用细针活检及手术方法活检。无论采用何种技术，活检前应进行凝血测定及血小板计数。

小肠活检/组织病理学检查：如有必要，可通过小肠活检（最好为全厚肠壁）检查是否有肠道疾病，但白蛋白低时可引起伤口愈合不良，甚至引起伤口裂开，因此最好先试用内镜活检。

抗凝血酶III（ATIII）水平测定：患PLN的猫发生血栓栓塞的风险可能增加。ATIII为体内最重要的抗凝血因子，其大小与白蛋白相近，在发生肾小球疾病时可能会损失。目前这种监测方法尚未广泛使用。

中心静脉压（CVP）测定：如有可能，监测CVP可防止由于液体疗法引起的水分过多。血容量扩张的病猫CVP为4～8cmH2O；过度水化的病猫可达到或超过10cmH2O。如果不能监测CVP，可经常检查体重、听诊肺脏有无水肿、胸部X线检查及测定压积红细胞及总蛋白，均有助于准确进行液体疗法。关于CVP导管的安置，请参阅有关文献。

胸部X线检查及超声检查：如果怀疑病猫可能发生心衰时应进行胸部X线检查及超声检查，但心衰并非为猫发生腹水及第三间隙白蛋白损失的常见原因。

皮肤活检：猫不常见发生血管炎，但应通过活检，包括皮肤活检等进行检查。

诊断注意事项

尿液试纸测定检查蛋白时假阳性率通常较高。对所有尿液试纸检测“阳性”及沉渣静止的尿样均应进一步分析。磺基水杨酸浊度测定可用于确诊白蛋白尿。

同时检测血清球蛋白有助于确定低白蛋白血症的原因。如果白蛋白和球蛋白两者均降低，则必须要考虑的重要情况包括出血、PLD、PLE及稀释。典型情况下，稀释只引起白蛋白发生轻微的改变，而PLE和PLD可引起中度的低白蛋白血症。如果白蛋白减少而球蛋白正常或增加，则应考虑PLN、慢性肝机能不全及由于炎症而引起的白蛋白产生减少。

如存在泛低蛋白血症和贫血，应考试是否发生失血，即使失血的原因不明显也应如此。黑粪症则表明可能有GI出血。

由于猫在心衰时很少发生腹水，因此右侧心衰很少会成为低白蛋白血症的原因。

单独引起低白蛋白血症的渗出液体为纯的渗出液。在白蛋白水平降低到很低，通常低于1～1.5g/dL（10～15g/L）之前很难有渗出液。

肝脏酶正常并不能排除肝衰竭或门体静脉短路的可能性，因此重要的是应注意患有肝病的猫，包括患有肝硬化时，典型情况下肝脏并不缩小，与此例外的是由于门体静脉短路引起的肝病，会引起肝脏过小。

在普通临床实践中测定COP时，由于难以维持昂贵的费用及每天需要维持胶质渗透压计，因此并不实用。

治疗

主要疗法

治疗原发病：应查明引起低白蛋白血症的原因，如果可能应积极治疗。

辅助疗法

类晶体疗法：血管内COP的损失可引起血容量不足，这主要是由于体液会很容易地通过毛细血管膜。血容量耗损可通过静脉滴注疗法，采用天然或合成的类晶体或胶体进行治疗。类晶体包括0.9%盐水和乳酸林格氏液等，它们均不会对COP产生明显影响，主要是因为它们含有小的颗粒，可随着血管通透性的增加迅速渗出。

天然胶体：胶体比类晶体含有更大的颗粒，因此维持COP的能力要比类晶体好。可采用天然或合成胶体，在总蛋白含量低于3～4g/dL（30～40g/L）时应考虑采用这种治疗方法。胶体虽然有许多优点，但也可使白蛋白合成减少。此外，如果胶体渗入到间质，可使水肿恶化。天然胶体包括血浆及白蛋白。输入血浆的猫不需要进行血液配型或交叉配型。在实践中血浆并不用于治疗由于慢性疾病引起的低白蛋白血症，主要是由于用于升高血清白蛋白的血浆量及费用等的限制。目前在兽医实践中尚无动物种特异性血清白蛋白，有人在动物采用人白蛋白溶液。近年来的研究报道称人血清白蛋白能将25%病猫的血清白蛋白显著增加到高于输入前的水平。由于对此方面进行研究的缺乏以及可能存在抗原性，其应用仍有争议，但在将来却仍有应用前景。

合成胶体：合成的血容量扩充剂包括右旋糖酐、基于血红蛋白的携氧媒介、氧化聚明胶及羟乙基淀粉［如喷他淀粉和羟乙基淀粉］。主要的不良反应包括血容量过载、凝血病及过敏反应。右旋糖酐及淀粉溶液不能长期（数周或数月）用于COP治疗，主要是由于它们的半衰期均短（喷他淀粉=2.5h，羟乙基淀粉=25h）。但在采用羟乙基淀粉时，如果恒速灌注或多次注射，则可蓄积，对维持血浆COP具有明显效果。猫的羟乙基淀粉（6%溶液）用量为每天5～15mL/kg IV，15～30min内用药。理想状态下，应按照5mL/kg增加用药。

治疗注意事项

患有低白蛋白血症的猫，有些药物需要调整剂量。白蛋白结合高的药物包括青霉素、头孢菌素、四环素、呋喃苯胺酸、安定、格列吡嗪及华法林等。

猫易于发生血容量过载，因此在采用类晶体或胶体治疗时应注意监测。

预后

本病的预后取决于引起低白蛋白血症的潜在原因，一般情况下，引起慢性低白蛋白血症的疾病均难以治疗。

医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。

——清·赵廉《医门补要自序》